Cómo se declara la certeza de una conclusión en un informe pericial médico

El grado de certeza no es un adorno de redacción. Es la parte del informe que le permite al tribunal pesar la opinión técnica, y la que más se pregunta en el contraexamen.

Quién decide, y con qué

El perito no decide el caso. En sede civil, el tribunal aprecia el dictamen de peritos «en conformidad a las reglas de la sana crítica» (Código de Procedimiento Civil, artículo 425). En sede penal aprecia la prueba con libertad, pero sin contradecir «los conocimientos científicamente afianzados» (Código Procesal Penal, artículo 297).

En los dos casos, lo que el juez necesita del informe es lo mismo: saber qué parte de la opinión descansa en hechos firmes, qué parte es inferencia y cuánto margen tiene cada inferencia. Un informe que entrega solo la conclusión, sin su grado, le deja al tribunal un juicio que no puede revisar.

Cuatro grados, definidos antes de escribir

La escala que aplico en mis informes tiene cuatro grados (está publicada en la metodología), y cada conclusión lleva el suyo:

Categórica. Lo que los documentos establecen sin margen de duda: una hora de ingreso registrada, un resultado de laboratorio, una indicación firmada.

Probable. La hipótesis que la evidencia sostiene mejor, sin excluir del todo las alternativas.

Posible. Una hipótesis razonable, pero no prevalente: existen alternativas igual de plausibles.

No determinable. Los antecedentes disponibles no permiten pronunciarse, y hacen falta diligencias adicionales.

Los grados se definen antes de analizar el caso, no después. Si se eligen al final, mirando hacia dónde conviene que apunte la conclusión, dejan de medir la evidencia y pasan a medir el interés de quien encargó el informe.

Conviene no confundir esta escala con el nivel GRADE que acompaña a cada fuente científica citada. GRADE mide la calidad de la literatura con que se fija el estándar de cuidado (una revisión sistemática no pesa lo mismo que una opinión de expertos), mientras que la escala de certeza mide cuánto se puede afirmar sobre este caso concreto. Una guía clínica de alta calidad puede convivir con una conclusión apenas posible, si la ficha está incompleta.

De qué depende el grado

Cuatro factores mueven una conclusión hacia arriba o hacia abajo en la escala.

La calidad de los antecedentes. Un registro hecho en el momento vale más que uno reconstruido después, y una ficha íntegra más que un resumen de alta. Cuando faltan las notas de evolución de las horas críticas, lo que ocurrió en esas horas se puede inferir, pero rara vez llega a categórico.

La consistencia entre fuentes. Si la ficha, los exámenes y los registros de enfermería cuentan la misma historia, la conclusión gana firmeza. Si se contradicen, el informe tiene que decirlo y explicar a cuál le da más peso, y por qué.

El estándar aplicable. La conducta se juzga con el conocimiento disponible al momento de los hechos, no con el de hoy (más sobre esto en el artículo sobre lex artis). Si la literatura de esa época era dispar, el reproche no puede ser categórico.

Las alternativas descartadas. Una conclusión es tan firme como las explicaciones alternativas que se examinaron y se descartaron con fundamento. Si el informe no menciona ninguna, no se sabe si las descartó o si no las vio.

El nexo causal y los criterios de Bradford Hill

Para preguntar si un hecho causó un daño, una herramienta de uso habitual son las consideraciones que propuso el epidemiólogo Austin Bradford Hill en 1965 (Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58: 295-300). Son nueve: fuerza de la asociación, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibilidad, coherencia, evidencia experimental y analogía.

Bien usadas, ordenan el análisis. La temporalidad es la que no admite excepción: la causa tiene que preceder al efecto, y con un intervalo compatible con lo que se sabe de esa enfermedad. La plausibilidad pregunta si existe un mecanismo conocido que conecte una cosa con la otra, y la coherencia, si la explicación encaja con el resto de los hallazgos del caso.

Mal usadas, dan una falsa apariencia de rigor. El propio Hill advirtió que ninguna de sus consideraciones aporta por sí sola una prueba indiscutible a favor o en contra de la causalidad, y no son una lista que se completa sumando puntos. Además nacieron para estudiar poblaciones, y el peritaje pregunta por una persona: que un factor aumente el riesgo en general no demuestra que haya causado este daño en particular. En un informe sirven para estructurar el razonamiento y hacerlo revisable, no para reemplazarlo.

En la pérdida de oportunidad, donde no se discute si el médico causó la enfermedad sino si una conducta distinta habría cambiado el resultado, el análisis es otro, y se trata en el artículo sobre nexo causal.

Cuando la respuesta honesta es «no determinable»

Declarar que algo no se puede determinar no es un informe fallido. Es una conclusión, con consecuencias prácticas: le dice a quien encargó el informe que esa pregunta no se va a responder con los antecedentes actuales, y qué haría falta para responderla (la ficha completa de otro establecimiento, una pericia de otra especialidad, un examen que no se hizo).

Lo que no corresponde es convertir un «no determinable» en un «probable» porque así el informe sirve más. Esa conversión es justamente lo que busca el contraexamen, y cuando la encuentra arrastra la credibilidad de todo lo demás.

Qué mirar en el informe de la contraparte

Tres señales de que el grado de certeza no está bien declarado:

Todas las conclusiones con la misma fuerza. En un caso real, unas conclusiones son firmes y otras no. Un informe donde todo es igual de seguro no distingue entre lo que consta y lo que supone.

Fórmulas sin grado. «Compatible con», «no se puede descartar», «sugiere». Son expresiones útiles, pero sin una escala definida no dicen cuánto: no descartar algo no es lo mismo que considerarlo probable.

Certeza sin alternativas. Una conclusión categórica sobre causalidad que no menciona ninguna explicación alternativa.

Cada una de esas señales es un punto de interrogatorio con la pregunta ya escrita. Más en el artículo sobre los errores que debilitan un peritaje y en la guía para leer un informe pericial sin ser médico.

Este artículo no constituye asesoría jurídica ni clínica individual.

Escrito por el Dr. Juan Eduardo Donoso Rosas, médico cirujano especialista en Medicina de Urgencia y perito judicial inscrito en dieciséis Cortes de Apelaciones. Sobre el autor