Por qué el nexo causal es lo más difícil de probar en una demanda por negligencia médica

De los cuatro elementos que hay que acreditar —estándar, apartamiento, daño y nexo causal—, los tres primeros suelen tener prueba documental directa. El cuarto no: es una relación entre hechos, no un hecho. Y en medicina esa relación casi nunca es limpia, porque el paciente ya estaba enfermo cuando llegó.

«Causó» en medicina y «causó» en derecho

Para un médico, decir que una conducta causó un daño exige descartar que el daño hubiera ocurrido igual. Para el tribunal, exige además que esa relación esté probada con el estándar que corresponda. Las dos preguntas se parecen, pero no son la misma, y un informe pericial responde solo la primera: si, desde el conocimiento médico, el daño es atribuible al apartamiento del estándar, y con qué grado de certeza.

Esa distinción importa porque define lo que el perito puede y no puede decir. Puede decir «el retraso diagnóstico es la causa probable de la secuela». No puede decir «hubo negligencia con nexo causal acreditado»: eso es la calificación jurídica, y es del tribunal.

Las tres trampas

Primera: correlación no es causalidad. El daño siguió a la atención en el tiempo. Eso es todo lo que prueba la secuencia. Un informe que se detiene ahí no ha hecho el trabajo.

Segunda: las causas alternativas no descartadas. Siempre hay al menos tres candidatas compitiendo con el apartamiento del estándar: la evolución natural de la enfermedad de base, las comorbilidades del paciente, y la complicación reconocida del procedimiento, la que ocurre con técnica correcta y aparece en la literatura con su frecuencia. Un informe serio las enumera y las descarta una por una con fundamento documental. Uno que las ignora deja a la contraparte la tarea de recordarlas en la audiencia.

Tercera: el daño que habría ocurrido igual. Es la más incómoda. A veces el apartamiento del estándar es claro, el daño es grave, y sin embargo la evidencia dice que, con la conducta correcta, el desenlace habría sido probablemente el mismo. Ahí no hay nexo causal con el daño final. Puede haber otra cosa, y de eso trata la sección siguiente.

Pérdida de oportunidad: una categoría distinta

Cuando la conducta no causó el daño con certeza, pero privó al paciente de una probabilidad relevante de un mejor resultado, la doctrina y la jurisprudencia chilenas han incorporado una figura tomada del derecho francés: la pérdida de una chance u oportunidad. Lo que se indemniza no es el daño final, sino la oportunidad perdida de evitarlo.

La Corte Suprema la abordó desde la causalidad —y no solo desde el daño— en el fallo de 15 de abril de 2014, rol 12530-2013, y la aplicó de forma expresa en materia sanitaria en septiembre de 2016, rol 9481-2016. En este último la describe así:

«Se trata del caso de una víctima que tenía oportunidades de obtener un bien aleatorio que estaba en juego (ganar un proceso, recobrar la salud, cerrar un negocio, acceder a una profesión, etcétera) y el agente, al cometer el hecho ilícito, destruyó ese potencial de oportunidades (olvidó apelar, no efectuó un examen, omitió certificar un documento, lesionó al postulante, etcétera).» — Corte Suprema, rol 9481-2016.

Y en un caso de parto con maniobra no recomendada y rotura uterina —rol 132.045-2020— formuló la relación causal exactamente en esos términos:

«La omisión de una atención, diagnóstico y tratamiento oportuno sólo puede relacionarse causalmente con la pérdida de la oportunidad, pues de no mediar la falta de servicio establecida en autos, la paciente habría tenido la opción de que no la afectara una rotura uterina y, en consecuencia, es probable que la recién nacida no hubiese nacido asfixiada, chance de la que fue privada por la actuación negligente de la demandada.» — Corte Suprema, rol 132.045-2020.

Tres requisitos, según la doctrina que recogen los materiales de la Academia Judicial: la oportunidad debe afectar un interés jurídicamente tutelado, debe ser cierta —la certeza recae sobre el hecho mismo de la pérdida, no sobre el resultado que habría tenido— y debe ser significativa. Una chance de baja probabilidad no se indemniza. Y la indemnización es proporcional: se repara la fracción de probabilidad perdida, no el daño entero.

Lo que esto exige del peritaje

La pérdida de oportunidad no es una salida cómoda cuando el nexo causal no cierra. Es una categoría con su propia carga probatoria, y más exigente en un punto: hay que cuantificar la probabilidad perdida. Eso obliga al perito a hacer algo que rara vez se le pide: decir, con literatura verificable y su nivel de evidencia, cuál era la probabilidad de un mejor resultado con la conducta correcta, y cuánto la redujo el apartamiento.

Cuando esa cifra no existe en la literatura, o existe solo en estudios de baja calidad, el informe debe decirlo. Una pérdida de oportunidad sin cuantificación verificable es lo que la contraparte va a atacar primero, y con razón.

Cómo se declara el grado de certeza del nexo

Un informe bien hecho no dice «existe nexo causal». Dice qué grado de certeza tiene esa afirmación, con la misma escala que usa para cada conclusión:

• Categórico: raro en nexo causal. Solo cuando los documentos lo establecen sin margen: una lesión iatrogénica registrada en el propio protocolo operatorio, por ejemplo.
• Probable: la hipótesis más sostenida por la evidencia, aunque no excluya otras. Es el grado habitual de un nexo causal bien fundado, y no es una debilidad: es lo que la medicina permite afirmar.
• Posible: hipótesis razonable con alternativas igualmente plausibles. Aquí suele vivir la pérdida de oportunidad.
• No determinable: los antecedentes no permiten pronunciarse. El informe dice qué diligencia lo resolvería —una imagen que no consta, un registro de enfermería que falta— en vez de rellenar el hueco con una impresión.

Declarar «probable» donde corresponde es lo que hace creíble el resto del informe. Un peritaje donde el nexo causal es siempre categórico está diciendo que su autor no distingue lo que sabe de lo que supone, y basta con que una conclusión ceda en la audiencia para que las demás queden bajo sospecha. La escala completa está en la metodología.

Qué documentos fijan el nexo y cuáles lo dejan abierto

El nexo causal se reconstruye con tiempos: cuándo apareció cada síntoma, cuándo se registró, cuándo se actuó y cuándo se manifestó el daño. Por eso los documentos que más pesan son los que llevan hora: las notas de evolución, los registros de enfermería, la hora de emisión de cada informe de imagen. Sin ellos, el nexo queda en no determinable aunque el apartamiento del estándar sea claro.

Es la razón de que la revisión de admisibilidad empiece por la cronología y el inventario de vacíos antes de pronunciarse sobre nada: saber si el nexo causal se va a poder sostener es lo primero que un estudio necesita para decidir si entra al caso. Cómo se prueba la negligencia médica sitúa el nexo causal dentro del cuadro completo.

Este artículo no constituye asesoría jurídica ni clínica individual: los plazos, la vía procesal y la calificación jurídica son materia del abogado y del tribunal.